L’approccio classico (alla lesione del legamento crociato anteriore) prevede l’intervento ricostruttivo, spesso eseguito con trasposizione tendinea (gracile o semitendinoso).
Questo approccio (chirurgico) consente una migliore stabilità intrinseca del ginocchio e il ritorno all’attività sportiva (dopo 6-8 mesi di riabilitazione intensa) con un legamento anatomicamente competente.
Finora questa è stata la gestione ottimale e consigliata in quanto si partiva da questi presupposti e motivazioni:
- Il crociato anteriore non può guarire spontaneamente,
- la stabilità del ginocchio può essere garantita efficacemente solo dall’integrità degli stabilizzatori intrinseci (crociato anteriore, posteriore e collaterali)
- un buon tono trofismo della muscolatura dell’arto inferiore è secondario come pure il controllo neuromuscolare,
- non ricostruire il crociato espone il paziente a rischio di artrosi precoce del ginocchio per usura della cartilagine da micro-instabilità.
Queste ipotesi sono state progressivamente confutate da una serie di casi clinici, studi ed evidenze. Proverò ad affrontare la questione con una lente più obiettiva, super partes.
- Attualmente è stato dimostrato che il crociato anteriore può, in alcuni casi, guarire spontaneamente. Interessante, a tal proposito, un caso clinico pubblicato di uno sportivo, con lesione completa del crociato anteriore, trattata conservativamente. Questo sportivo ha preferito insomma l’approccio fisioterapico, senza sottoporsi ad intervento ricostruttivo. Da evidenziare che non solo ha recuperato la piena funzionalità del suo ginocchio, ma ad una seconda risonanza è stata riscontrata la guarigione del suo crociato. Ad oggi quindi non si comprende ancora bene cosa possa provocare una guarigione spontanea (o inodotta da esercizio) in alcuni soggetti. Ulteriori studi andrebbero affrontati, per capire che tipo di lesioni possano guarire o se la guarigione sia un processo che può sempre realizzarsi, con un’opportuna stabilizzazione neuro-motoria dell’articolazione.
- L’integrità del legamento crociato anteriore non è di per sé sufficiente a garantire la stabilità del ginocchio; molti atleti vanno incontro infatti a recidive di lesioni del crociato già dopo un anno, proprio per aver sottovalutato l’importanza della riabilitazione e della precisione del movimento. Prevedere quindi apposite sessioni di rinforzo muscolare, controllo neuromotorio e controllo posturale dinamico di tutto l’arto inferiore è imprescindibile, non un qualcosa da fare dopo l’intervento chirurgico; anzi, nei casi in cui l’intervento sia stato fissato a distanza di mesi, è necessario intraprendere precocemente un intervento riabilitativo per permettere al sistema nervoso di riacquisire il controllo dell’articolazione e ai muscoli di stabilizzarla.
- Inutile preoccuparsi del rischio “artrosi precoce”, in quanto gli studi hanno mostrato chiaramente che i soggetti andati incontro a lesione del crociato hanno un rischio artrosi precoce maggiore (rispetto alla popolazione standard) e questo rischio rimane costante a prescindere che ci sia sottoposti a ricostruzione o meno. Quindi l’intervento non scongiura questo rischio come invece alcuni ortopedici spiegano ai propri pazienti più testardi, che non si vogliono operare.
Ad oggi quindi non si può affermare che la soluzione chirurgica sia sempre ottimale, a prescindere dal proprio livello di attività, della propria professione e di una serie di parametri soggettivi.
Certamente, se stiamo parlando di atleti che effettuano bruschi cambi di direzione e movimento e contrasti (basket, calcetto, tennis) che devono sostenere un’attività di tipo agonistica e intensa è prudente consigliare l’intervento ricostruttivo, oltre ad una riabilitazione pre e post-operatoria.
Diverso è invece il caso di soggetti non agonisti che compiono attività motorie caratterizzate da movimenti mono-planari (il running e la classica palestra ad esempio) o a bassa intensità e con pochi cambi di direzione e accelerazione. In questi casi è preferibile un approccio conservativo, per poi rivalutare il livello di soddisfazione nella pratica delle attività quotidiane e sportive, prima di prendere in considerazione l’intervento di ricostruzione del crociato.
Scrivo con cognizione di causa, infatti potrei essere un ottimo paziente/caso studio. Nel 2014, durante una partitella di basket, sono andato incontro ad una grave lesione del crociato, con associato un danno di piccola entità al menisco mediale. L’ortopedico mi ha vivamente consigliato di sottopormi a intervento ricostruttivo, cosa che ho rifiutato categoricamente. Ho intrapreso da subito un percorso fisioterapico (con le conoscenze di studente neolaureato) e ho sofferto molto nei primi 3 mesi (ginocchio sempre gonfio e sensazione di blocco e scatto ogni volta che scendevo per le scale di casa). Dopo i primi 4 mesi di esercizi propriocettivi e di rinforzo, le cose andavano decisamente meglio: potevo camminare liberamente e senza preoccupazione, riuscivo a corricchiare con un po’ di gonfiore residuo al ginocchio.
Ad oggi ho ripreso a correre da tempo e ho completato decine di gare e diverse mezze maratone con tempi ottimi (per un amatore) mi tengo a debita distanza dagli sport con bruschi cambi di direzione e movimento; provo un leggero fastidio ogni tanto al ginocchio e pratico regolarmente esercizio a corpo libero, senza alcun problema. Ma non mi lamento visto che completo all’incirca 140 km al mese di corsa senza problemi e ho intenzione di correre la mia prima maratona non appena le gare ripartiranno, passata l’emergenza nazionale.
Sinceramente non mi pento della scelta che ho fatto, se invece la mia vita fosse dipesa dalle mie performance sportive (caso frequente negli atleti agonisti di alto livello) mi sarei sicuramente sottoposto a intervento ricostruttivo.
Interessanti saranno gli sviluppi e le ricerche nell’ambito “ricostruzione rispetto a trattamento conservativo”; stiamo in un territorio di ricerca ancora vergine che va esplorato con molta cautela senza saltare a facili (ed errate) conclusioni.
P.S qui ti metto il link http://news.doccheck.com/it/156/lacerazione-dei-legamenti-aspettare-e-bersi-un-te/ che ti reindirizzerà ad un interessante articolo che mostra come, anche in ambito accademico, la questione “ricostruzione contro approccio conservativo” è piuttosto controversa. Se hai voglia leggilo, ciao.
Raffaele Tafanelli, Fisioterapista iscritto all’ordine
